JA, IK WORD AMIGO VAN STICHTING VRIENDSCHAPSBAND UTRECHT-LEÓN!

PERSOONLIJKE GEGEVENS  
Aanhef: *
Voorletters: *
Tussenvoegsel:
Achternaam: *
Geboortedatum: *
Straat: *
Huisnummer: *
Postcode: *
Woonplaats: *
Telefoonnummer:
E-mail: *
   
VINK HIER AAN WAT VOOR U VAN TOEPASSING IS: OPTIE 1 EN/OF OPTIE 2
 
Optie 1 Ja, ik word AMIGO en machtig Stichting Vriendschapsband Utrecht-León tot wederopzegging het volgende bedrag van mijn rekening te schrijven: EUR per

Optie 2 Ja, ik machtig Stichting Vriendschapsband Utrecht-León éénmalig het volgende bedrag van mijn rekening te schrijven: EUR
 
Rekeningnummer: *
Bank: *
Ingangsdatum: *
   
  Controleer uw gegevens en druk a.u.b. één keer op verzenden
* deze gegevens zijn noodzakelijk voor een goede verwerking van het formulier